• Regulamin

Regulamin sklepu internetowego Sklep deren.pl
określający m.in. zasady zawierania umów poprzez Sklep, zawierający najważniejsze informacje o Sprzedawcy,
Sklepie oraz o prawach Konsumenta
SPIS TREŚCI
§ 1 Definicje
§ 2 Kontakt ze Sprzedawcą
§ 3 Wymogi techniczne
§ 4 Zakupy w Sklepie
§ 5 Płatności
§ 6 Realizacja zamówienia
§ 7 Prawo odstąpienia od umowy
§ 8 Wyjątki od prawa odstąpienia od umowy
§ 9 Reklamacje
§ 10 Dane osobowe
§ 11 Zastrzeżenia
Załącznik nr 1: Wzór formularza odstąpienia od umowy
§ 1 DEFINICJE
Dni robocze – dni od poniedziałku do piątku za wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy w Polsce.
Kodeks cywilny – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny.
Konsument – konsument w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego.
Konto – uregulowana odrębnym regulaminem nieodpłatna funkcja Sklepu (usługa świadczona drogą
elektroniczną), dzięki której każdy podmiot korzystający ze Sklepu może założyć w Sklepie swoje indywidualne
konto.
Kupujący – każdy podmiot kupujący w Sklepie.
Kupujący uprzywilejowany – Kupujący, który jest Konsumentem lub Przedsiębiorcą uprzywilejowanym.
Przedsiębiorca uprzywilejowany – osoba fizyczna zawierająca ze Sprzedawcą umowę bezpośrednio związaną
z jej działalnością gospodarczą, ale nieposiadającą dla niej charakteru zawodowego.
Regulamin – niniejszy regulamin.
Sklep – sklep internetowy Sklep deren.pl prowadzony przez Sprzedawcę pod adresem www.deren.pl.
Sprzedawca – EWELINA ANNA MARCINKOWSKA, przedsiębiorca prowadzący działalność gospodarczą pod firmą
EM Concept Ewelina Marcinkowska, wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
prowadzonej przez ministra właściwego do spraw gospodarki i prowadzenia Centralnej Ewidencji i Informacji o
Działalności Gospodarczej, NIP 7772651267, nr REGON 301058469, Wężyki 33, 96-514 Wężyki.
Ustawa o prawach konsumenta – ustawa z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta.
§ 2 KONTAKT ZE SPRZEDAWCĄ
1. Adres pocztowy: Wężyki 33, 96-514 Wężyki
2. Adres e-mail: sklep@deren.pl
3. Telefon: 695602564
§ 3 WYMOGI TECHNICZNE
1. Dla prawidłowego funkcjonowania Sklepu potrzebne jest:
urządzenie z dostępem do Internetu
przeglądarka internetowa obsługująca JavaScript oraz pliki cookies.
2. Dla złożenia zamówienia w Sklepie, poza wymogami określonymi w ust. 1, niezbędne jest aktywne konto email.
§ 4 ZAKUPY W SKLEPIE
1. Ceny produktów widoczne w Sklepie są całkowitymi cenami za produkt.
2. Sprzedawca zwraca uwagę, że na całkowitą cenę zamówienia składają się wskazane w Sklepie: cena za
produkt oraz, jeśli w danym przypadku ma to zastosowanie, koszty dostawy towaru.
3. Wybrany do kupienia produkt należy dodać do koszyka w Sklepie.
4. Następnie Kupujący wybiera sposób dostawy towaru oraz metodę płatności za zamówienie spośród
dostępnych w Sklepie opcji, a także podaje dane niezbędne do zrealizowania złożonego zamówienia.
5. Zamówienie zostaje złożone w momencie potwierdzenia jego treści i zaakceptowania Regulaminu przez
Kupującego.
6. Złożenie zamówienia jest tożsame z zawarciem umowy pomiędzy Kupującym a Sprzedawcą.
7. Kupujący może zarejestrować się w Sklepie, tj. założyć w nim Konto, lub dokonywać zakupów bez rejestracji
poprzez podawanie swoich danych przy każdym ewentualnym zamówieniu.
§ 5 PŁATNOŚCI
1. Za złożone zamówienie można zapłacić, w zależności od wyboru Kupującego:
a. zwykłym przelewem na rachunek bankowy Sprzedawcy;
b. za pomocą karty płatniczej:
Visa
Visa Electron
MasterCard
MasterCard Electronic
Maestro
c. za pośrednictwem platformy płatniczej:
Blue Media
d. za pobraniem, tj. kartą lub gotówką w momencie dostarczenia towaru do Kupującego;
e. kartą lub gotówką w momencie odbioru osobistego towaru.
2. W przypadku wybrania płatności za pośrednictwem platformy płatniczej Blue Media, podmiotem
świadczącym obsługę płatności online jest Blue Media S.A.
3. W przypadku wybrania przez Kupującego płatności z góry, za zamówienie należy zapłacić w terminie 7 Dni
roboczych od złożenia zamówienia.
4. Sprzedawca informuje, że w przypadku metod płatności, w których pole do wprowadzenia danych
niezbędnych do zrealizowania płatności pojawia się bezpośrednio po złożeniu zamówienia, opłacenie
zamówienia jest możliwe wyłącznie bezpośrednio po złożeniu zamówienia.
5. Dokonując zakupów w Sklepie, Kupujący akceptuje stosowanie faktur elektronicznych przez Sprzedawcę.
Kupujący ma prawo wycofać swoją akceptację.
§ 6 REALIZACJA ZAMÓWIENIA
1. Termin realizacji zamówienia wskazany jest w Sklepie.
2. W przypadku gdy Kupujący wybrał płatność z góry za zamówienie, Sprzedawca przystąpi do realizacji
zamówienia po jego opłaceniu.
3. W sytuacji gdy w ramach jednego zamówienia Kupujący zakupił produkty o różnym terminie realizacji,
zamówienie zostanie zrealizowane w terminie właściwym dla produktu o najdłuższym terminie realizacji.
4. Towar dostarczany jest wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
5. Produkty zakupione w Sklepie dostarczane są za pośrednictwem firmy kurierskiej.
6. Kupujący może odebrać towar osobiście w siedzibie firmy w godzinach jej otwarcia.
7. W przypadku wybrania odbioru osobistego przez Kupującego, towar będzie gotowy do odbioru we
wskazanym terminie realizacji zamówienia.
§ 7 PRAWO ODSTĄPIENIA OD UMOWY
1. Kupujący uprzywilejowany ma prawo odstąpić od umowy zawartej ze Sprzedawcą za pośrednictwem Sklepu,
z zastrzeżeniem § 8 Regulaminu, w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny.
2. Termin do odstąpienia od umowy wygasa po upływie 14 dni od dnia:
a. w którym Kupujący uprzywilejowany wszedł w posiadanie towaru lub w którym osoba trzecia inna niż
przewoźnik i wskazana przez Kupującego uprzywilejowanego weszła w posiadanie tego towaru;
b. w którym Kupujący uprzywilejowany wszedł w posiadanie ostatniego towaru, partii lub części lub w
którym osoba trzecia, inna niż przewoźnik i wskazana przez Kupującego uprzywilejowanego, weszła w
posiadanie ostatniego towaru, partii lub części, w przypadku umowy zobowiązującej do przeniesienia
własności wielu towarów, które dostarczane są osobno, partiami lub w częściach.
3. Aby Kupujący uprzywilejowany mógł skorzystać z prawa odstąpienia od umowy musi poinformować
Sprzedawcę, korzystając z danych podanych w § 2 Regulaminu, o swojej decyzji o odstąpieniu od umowy w
drodze jednoznacznego oświadczenia (na przykład pismo wysłane pocztą lub pocztą elektroniczną).
4. Kupujący uprzywilejowany może skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy umieszczonego na
końcu Regulaminu, jednak nie jest to obowiązkowe.
5. Aby zachować termin do odstąpienia od umowy wystarczy, że Kupujący uprzywilejowany wyśle informację
dotyczącą wykonania przysługującego mu prawa odstąpienia od umowy przed upływem terminu do
odstąpienia od umowy.
SKUTKI ODSTĄPIENIA OD UMOWY
6. W przypadku odstąpienia od zawartej umowy Sprzedawca zwraca Kupującemu uprzywilejowanemu
wszystkie otrzymane od niego płatności, w tym koszty dostarczenia towaru (z wyjątkiem dodatkowych
kosztów wynikających z wybranego przez Kupującego uprzywilejowanego sposobu dostarczenia innego niż
najtańszy zwykły sposób dostarczenia oferowany przez Sprzedawcę), niezwłocznie, a w każdym przypadku
nie później niż 14 dni od dnia, w którym Sprzedawca został poinformowany o decyzji Kupującego
uprzywilejowanego o wykonaniu prawa odstąpienia od umowy.
7. Zwrotu płatności Sprzedawca dokona przy użyciu takich samych sposobów płatności, jakie zostały przez
Kupującego uprzywilejowanego użyte w pierwotnej transakcji, chyba że Kupujący uprzywilejowany zgodzi się
na inne rozwiązanie, w każdym przypadku Kupujący uprzywilejowany nie poniesie żadnych opłat w związku z
tym zwrotem.
8. Jeżeli Sprzedawca nie zaproponował, że sam odbierze towar od Kupującego uprzywilejowanego, może
wstrzymać się ze zwrotem płatności do czasu otrzymania towaru lub do czasu dostarczenia mu dowodu jego
odesłania, w zależności od tego, które zdarzenie nastąpi wcześniej.
9. Sprzedawca prosi o zwracanie towaru na adres: Wężyki 33, 96-514 Wężyki niezwłocznie, a w każdym razie
nie później niż 14 dni od dnia, w którym Kupujący uprzywilejowany poinformował Sprzedawcę o odstąpieniu
od umowy sprzedaży. Termin jest zachowany, jeżeli Kupujący uprzywilejowany odeśle towar przed upływem
terminu 14 dni.
10. Kupujący uprzywilejowany ponosi bezpośrednie koszty zwrotu towaru.
11. Kupujący uprzywilejowany odpowiada tylko za zmniejszenie wartości towaru wynikające z korzystania z
niego w sposób inny niż było to konieczne do stwierdzenia charakteru, cech i funkcjonowania towaru.
12. Jeśli towar ze względu na swój charakter nie może zostać odesłany w zwykłym trybie pocztą, Kupujący
uprzywilejowany również będzie musiał ponieść bezpośrednie koszty zwrotu towarów. O szacowanej
wysokości tych kosztów Kupujący uprzywilejowany zostanie poinformowany przez Sprzedawcę w opisie
towaru w Sklepie lub podczas składania zamówienia.
13. W przypadku wystąpienia konieczności zwrotu środków za transakcję dokonaną przez Kupującego
uprzywilejowanego kartą płatniczą, Sprzedawca dokona zwrotu na rachunek bankowy przypisany do tej karty
płatniczej.
§ 8 WYJĄTKI OD PRAWA ODSTĄPIENIA OD UMOWY
1. Prawo odstąpienia od umowy zawartej na odległość, o którym mowa w § 7 Regulaminu, nie przysługuje w
odniesieniu do umowy:
a. w której przedmiotem świadczenia jest towar nieprefabrykowany, wyprodukowany według specyfikacji
Kupującego uprzywilejowanego lub służący zaspokojeniu jego zindywidualizowanych potrzeb;
b. w której przedmiotem świadczenia jest towar ulegający szybkiemu zepsuciu lub mający krótki termin
przydatności do użycia;
c. w której przedmiotem świadczenia jest towar dostarczany w zapieczętowanym opakowaniu, którego po
otwarciu opakowania nie można zwrócić ze względu na ochronę zdrowia lub ze względów higienicznych,
jeżeli opakowanie zostało otwarte po dostarczeniu;
d. w której przedmiotem świadczenia są towary, które po dostarczeniu, ze względu na swój charakter,
zostają nierozłącznie połączone z innymi rzeczami;
e. w której przedmiotem świadczenia są nagrania dźwiękowe lub wizualne albo programy komputerowe
dostarczane w zapieczętowanym opakowaniu, jeżeli opakowanie zostało otwarte po dostarczeniu;
f. o dostarczanie dzienników, periodyków lub czasopism, z wyjątkiem umowy o prenumeratę;
g. w której cena lub wynagrodzenie zależy od wahań na rynku finansowym, nad którymi Sprzedawca nie
sprawuje kontroli, i które mogą wystąpić przed upływem terminu do odstąpienia od umowy.
§ 9 REKLAMACJE
I POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Sprzedawca ponosi wobec Kupującego uprzywilejowanego odpowiedzialność za zgodność świadczenia z
umową, przewidzianą przez powszechnie obowiązujące przepisy prawa, w tym zwłaszcza przez przepisy
Ustawy o prawach konsumenta.
2. Sprzedawca prosi o składanie reklamacji na adres pocztowy lub elektroniczny wskazany w § 2 Regulaminu.
3. Jeśli na produkt została udzielona gwarancja, informacja o niej, a także o jej warunkach, jest dostępna w
Sklepie.
4. Reklamacje dotyczące działania Sklepu należy kierować na adres e-mail wskazany w § 2 Regulaminu.
5. Sprzedawca udzieli odpowiedzi na reklamację w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.
II KUPUJĄCY UPRZYWILEJOWANI
A. Towary
1. W przypadku braku zgodności towaru z umową, Kupujący uprzywilejowany ma możliwość skorzystania z
uprawnień określonych w rozdziale 5a Ustawy o prawach konsumenta.
2. Sprzedawca ponosi odpowiedzialność za brak zgodności towaru z umową, istniejący w chwili jego
dostarczenia i ujawniony w ciągu dwóch lat od tej chwili, chyba że termin przydatności towaru do użycia,
określony przez Sprzedawcę, jego poprzedników prawnych lub osoby działające w ich imieniu, jest
dłuższy.
3. Na podstawie przepisów Ustawy o prawach konsumenta, Kupujący uprzywilejowany może w każdym
przypadku żądać:
a. wymiany towaru,
b. naprawy towaru.
4. Dodatkowo, Kupujący uprzywilejowany może złożyć oświadczenie o:
a. obniżeniu ceny,
b. odstąpieniu od umowy
w sytuacji, gdy:
Sprzedawca odmówił doprowadzenia towaru do zgodności z umową zgodnie z art. 43d ust. 2 Ustawy
o prawach konsumenta;
Sprzedawca nie doprowadził towaru do zgodności z umową zgodnie z art. 43d ust. 4-6 Ustawy o
prawach konsumenta;
brak zgodności towaru z umową występuje nadal, pomimo że Sprzedawca próbował doprowadzić
towar do zgodności z umową;
brak zgodności towaru z umową jest na tyle istotny, że uzasadnia obniżenie ceny albo odstąpienie od
umowy bez uprzedniego skorzystania ze środków ochrony określonych w art. 43d Ustawy o prawach
konsumenta;
z oświadczenia Sprzedawcy lub okoliczności wyraźnie wynika, że nie doprowadzi on towaru do
zgodności z umową w rozsądnym czasie lub bez nadmiernych niedogodności dla Kupującego
uprzywilejowanego.
5. W przypadku towaru podlegającego naprawie lub wymianie, Kupujący uprzywilejowany powinien
udostępnić ten towar Sprzedawcy. Sprzedawca odbiera od Kupującego uprzywilejowanego towar na swój
koszt.
6. Kupujący uprzywilejowany nie może odstąpić od umowy, jeżeli brak zgodności towaru z umową jest
nieistotny.
7. W razie odstąpienia od umowy, o którym mowa w niniejszej sekcji (dotyczącej towarów), Kupujący
uprzywilejowany niezwłocznie zwraca towar Sprzedawcy na jego koszt, na adres Wężyki 33, 96-514
Wężyki. Sprzedawca zwraca Kupującemu uprzywilejowanemu cenę niezwłocznie, nie później niż w
terminie 14 dni od dnia otrzymania towaru lub dowodu jego odesłania.
8. Sprzedawca zwraca Kupującemu uprzywilejowanemu kwoty należne wskutek skorzystania z prawa
obniżenia ceny niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia otrzymania oświadczenia
Kupującego uprzywilejowanego o obniżeniu ceny.
B. Pozasądowe sposoby rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń
1. W przypadku gdy postępowanie reklamacyjne nie przyniesie oczekiwanego przez Konsumenta rezultatu,
Konsument może skorzystać m.in. z:
a. mediacji prowadzonej przez właściwy terenowo Wojewódzki Inspektorat Inspekcji Handlowej, do
którego należy się zwrócić z wnioskiem o mediację. Co do zasady postępowanie jest bezpłatne.
Wykaz Inspektoratów znajduje się tutaj:
https://uokik.gov.pl/wojewodzkie_inspektoraty_inspekcji_handlowej.php;
b. pomocy właściwego terenowo stałego polubownego sądu konsumenckiego działającego przy
Wojewódzkim Inspektoracie Inspekcji Handlowej, do którego należy złożyć wniosek o rozpatrzenie
sprawy przed sądem polubownym. Co do zasady postępowanie jest bezpłatne. Wykaz sądów
dostępny jest pod adresem: https://uokik.gov.pl/stale_sady_polubowne.php;
c. bezpłatnej pomocy miejskiego lub powiatowego rzecznika Konsumentów;
d. internetowej platformy ODR dostępnej pod adresem:
https://ec.europa.eu/consumers/odr/main/?event=main.home.howitworks.
III KUPUJĄCY INNI NIŻ KUPUJĄCY UPRZYWILEJOWANI
1. W przypadku wystąpienia wady towaru, Kupujący inny niż Kupujący uprzywilejowany ma możliwość
reklamowania wadliwego towaru na podstawie uregulowanej w Kodeksie cywilnym rękojmi.
2. Wobec Kupującego innego niż Kupujący uprzywilejowany Sprzedawca odpowiada z tytułu rękojmi, jeżeli
wada fizyczna zostanie stwierdzona przed upływem dwóch lat od dnia wydania towaru Kupującemu.
3. Zgodnie z Kodeksem cywilnym, Kupujący będący przedsiębiorcą innym niż Przedsiębiorca uprzywilejowany,
traci uprawnienia z tytułu rękojmi, jeżeli nie zbadał towaru w czasie i w sposób przyjęty przy towarach tego
rodzaju i nie zawiadomił niezwłocznie Sprzedawcy o wadzie, a w przypadku gdy wada wyszła na jaw dopiero
później - jeżeli nie zawiadomił Sprzedawcy niezwłocznie po jej stwierdzeniu. Do zachowania powyższego
terminu wystarczy wysłanie przed jego upływem zawiadomienia o wadzie.
4. Korzystając z rękojmi, Kupujący inny niż Kupujący uprzywilejowany może, na zasadach określonych w
Kodeksie cywilnym:
a. złożyć oświadczenie o obniżeniu ceny,
b. przy wadzie istotnej - złożyć oświadczenie o odstąpieniu od umowy,
c. żądać wymiany towaru na wolny od wad,
d. żądać usunięcia wady.
5. Jeśli okaże się, że dla rozpatrzenia reklamacji konieczne jest dostarczenie wadliwego towaru do Sprzedawcy,
Kupujący inny niż Kupujący uprzywilejowany jest zobowiązany do dostarczenia tego towaru na adres Wężyki
33, 96-514 Wężyki.
§ 10 DANE OSOBOWE
1. Administratorem danych osobowych przekazanych przez Kupującego podczas korzystania ze Sklepu jest
Sprzedawca. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Sprzedawcę – w
tym o pozostałych celach oraz podstawach przetwarzania danych, a także o odbiorcach danych – znajdują
się w dostępnej w Sklepie Polityce prywatności – ze względu na zasadę przejrzystości, zawartą w ogólnym
rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) o ochronie danych – „RODO”.
2. Celem przetwarzania danych Kupującego przez Sprzedawcę, podanych przez Kupującego w związku z
zakupami w Sklepie, jest realizacja zamówień. Podstawą przetwarzania danych osobowych w tym przypadku
jest:
umowa lub działania podejmowane na żądanie Kupującego, zmierzające do jej zawarcia (art. 6 ust. 1 lit. b
RODO),
ciążący na Sprzedawcy obowiązek prawny związany z rachunkowością (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz
prawnie uzasadniony interes Sprzedawcy, polegający na przetwarzaniu danych w celu ustalenia,
dochodzenia lub obrony ewentualnych roszczeń (art. 6 ust. 1 lit. f RODO).
3. Podanie danych przez Kupującego jest dobrowolne, ale jednocześnie konieczne do zawarcia umowy.
Niepodanie danych uniemożliwi zawarcie umowy w Sklepie.
4. Dane Kupującego podane w związku z zakupami w Sklepie będą przetwarzane do momentu, w którym:
a. przestanie obowiązywać umowa zawarta między Kupującym a Sprzedawcą;
b. na Sprzedawcy przestanie ciążyć obowiązek prawny, zobowiązujący go do przetwarzania danych
Kupującego;
c. ustanie możliwość dochodzenia roszczeń przez Kupującego lub Sprzedawcę, związanych z umową
zawartą przez Sklep;
d. zostanie przyjęty sprzeciw Kupującego wobec przetwarzania jego danych osobowych – w przypadku gdy
podstawą przetwarzania danych był uzasadniony interes Sprzedawcy
– w zależności od tego, co ma zastosowanie w danym przypadku i co nastąpi najpóźniej.
5. Kupującemu przysługuje prawo żądania:
a. dostępu do swoich danych osobowych,
b. ich sprostowania,
c. usunięcia,
d. ograniczenia przetwarzania,
e. przeniesienia danych do innego administratora
a także prawo:
f. wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec przetwarzania danych z przyczyn związanych ze
szczególną sytuacją Kupującego – wobec przetwarzania dotyczących go danych osobowych, opartego na
art. 6 ust. 1 lit. f RODO (tj. na prawnie uzasadnionych interesach realizowanych przez Sprzedawcę).
6. W celu realizacji swoich praw, Kupujący powinien skontaktować się ze Sprzedawcą przy wykorzystaniu
danych z § 2 Regulaminu.
7. W przypadku gdy Kupujący uzna, że jego dane są przetwarzane niezgodnie z prawem, Kupujący może złożyć
skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
§ 11 ZASTRZEŻENIA
1. Zakazane jest dostarczanie przez Kupującego treści o charakterze bezprawnym.
2. Każdorazowo składane w Sklepie zamówienie stanowi odrębną umowę i wymaga osobnej akceptacji
Regulaminu. Umowa zawierana jest na czas i w celu realizacji zamówienia.
3. Umowy zawierane na podstawie Regulaminu zawierane są w języku polskim.
4. W przypadku ewentualnego sporu z Kupującym niebędącym Kupującym uprzywilejowanym, sądem
właściwym będzie sąd właściwy dla siedziby Sprzedawcy.






Załącznik nr 1 do Regulaminu
Poniżej znajduje się wzór formularza odstąpienia od umowy, z którego Konsument lub Przedsiębiorca
uprzywilejowany może, ale nie musi skorzystać:
WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
EM Concept Ewelina Marcinkowska
Wężyki 33, 96-514 Wężyki
adres e-mail: sklep@deren.pl
- Ja/My(*) ..................................................................... niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym
odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących towarów(*) / o świadczenie następującej usługi(*):
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
- Data zawarcia umowy(*)/odbioru(*)
..............................................................................................................................................................................
- Imię i nazwisko Konsumenta(-ów) / Przedsiębiorcy(-ów) uprzywilejowanego(-ych):
..............................................................................................................................................................................
- Adres Konsumenta(-ów) / Przedsiębiorcy(-ów) uprzywilejowanego(-ych):
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................
Podpis Konsumenta(-ów) / Przedsiębiorcy(-ów) uprzywilejowanego(-ych)
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
Data ............................................
(*) Niepotrzebne skreślić.